Title: Wzór wniosku dla dziecka urodzonego w Polsce
Author: puw
Last saved by: Owczos

Wzór wniosku o wydanie poświadczenia obywatelstwa polskiego 
dla osoby, która nie posiada aktualnych polskich dokumentów
........................................................................................
(imię i nazwisko)

.......................................................................................
(adres)
.......................................................................................

(tel.)..............................................................................
Do Wojewody Podlaskiego
PODANIE

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie mi poświadczenia obywatelstwa polskiego.
Dokument ten jest mi potrzebny  w celu.....................................................................................
1. Moje dane osobowe:
- Imię i nazwisko (nazwisko rodowe) .............................................................................................
- Data i miejsce urodzenia .............................................................................................................
- Imię i nazwisko ojca.....................................................................................................................
- Imię i nazwisko rodowe matki......................................................................................................
2. Moje ostatnie miejsce zamieszkania w Polsce przed wyjazdem za granicę ..........................................
....................................................................................................................................................................

3. Z Polski wyjechałem/am w roku ............................do .......................... gdzie przebywam do chwili obecnej.
4. Mój obecny adres zamieszkania za granicą:..........................................................................................
- poprzedni adres zamieszkania za granicą (o ile wnioskodawca zmieniał miejsce zamieszkania) : .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
5. Obywatelstwo obce - ......................................... – nabyłem/am ............................................................
				(podać jakiego kraju)				(podać datę)
6. Aktualnie legitymuję się  paszportem ....................................................................................................
					(nr posiadanego dokumentu i terminu jego ważności)	
7. Mój polski paszport utracił ważność .....................................................................................................
						(podać kiedy)
Dodatkowe informacje ................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................

Oświadczam, iż nie ubiegałem/am się o zrzeczenie z polskiego obywatelstwa.

Białystok,  dnia...........................................

................................................
Podpis

Verte

Do wniosku należy dołączyć:
1. Kopię odpisu aktu urodzenia, 
2. kopię odpisu aktu małżeństwa, a jeżeli strona zawarła związek małżeński za granicą kopię umiejscowionego odpisu aktu małżeństwa
3. Poświadczenie zameldowania z referatu ewidencji ludności w UM lub UG
4. kopię obecnego dokumentu tożsamości lub poprzedniego (dowód, paszport)
Oryginały wszystkich dokumentów należy przedłożyć do wglądu
6. dowód zapłaty  opłaty skarbowej na kwotę 58 zł 
opłatę skarbową należy uiścić na numer rachunku bankowego:
Urząd Miejski w Białymstoku Wydział Finansów
Kredyt Bank S.A. II O/ Białystok
42 1500 1344 1213 4007 4750 0000